Комплексна реабілітація посмішки

Класичний і сучасний підходи до протезування

Враховуючи високий попит на «красиву посмішку», технології і матеріали для естетичного відновлення зубів постійно оновлюються. Інновації в стоматології, що отримали широке поширення на території нашої країни, створили сприятливе середовище для професійного зростання і підвищення якості наданих послуг. Але в той же час технологічні аспекти роботи, що постійно змінюються, формують безліч питань у практичній галузі.

На жаль, численні публікації на цю тему часто ставлять у безвихідь стоматологів. Як, з чого і коли починати лікування? Яким чином створити взаємодію з колегами інших спеціалізацій? Як і коли делегувати лікування, щоб забезпечити швидке, комфортне і ефективне відновлення? Як побудувати роботу з пацієнтами після завершення курсу лікування?

Ця публікація не ставить за мету висвітлити наукову частину сучасних методик комплексної реабілітації пацієнтів, а покликана показати багато практичних аспектів, з метою виділити дійсно дієві технології. Враховуючи тривалість лікування, ергономічні і комфортні умови для пацієнтів, ми можемо досягати чудових результатів із сучасними системами дентальних імплантатів і при грамотному застосуванні технологій тимчасового відновлення композитними реставраціями і конструкцій для постійного протезування. У статті наводиться приклад широкого спектру естетичних і функціональних методик для тимчасового і постійного протезування на зубах і імплантатах, які можуть бути виконані з використанням сучасних технологій у відновлювальній стоматологічній практиці.

Клінічний випадок

До нас звернулася пацієнтка N, 53 років, із скаргами на порушення функції жування, періодичними скаргами на клацання в суглобі при відкриванні рота і множинні естетичні дефекти. Від раніше запропонованого лікування з використанням часткових знімних протезів в іншій клініці вона категорично відмовилася. У наше завдання входило, використовуючи сучасні можливості стоматології, запропонувати пацієнтці найбільш швидкий варіант комплексної стоматологічної реабілітації незнімними конструкціями зубних протезів, з урахуванням обмеженого фінансування. На першому етапі ми провели комплексне стоматологічне обстеження, що включало виготовлення діагностичних моделей, сет фотографій посмішки і зубних рядів, панорамну і 3Д-томографію зубних рядів і суглобів, пародонтальне зондування, а також попереднє визначення звичного змикання і ЦС (центрального співвідношення зубних рядів), опитування пацієнтки і з’ясування її побажань про майбутнє лікування, включаючи обговорення фінансових очікувань (мал. 1 а – ж).

Мал. 1а. Посмішка пацієнтки до лікування. Естетичні недоліки, ефект «старіння»
Мал. 1а. Посмішка пацієнтки до лікування. Естетичні недоліки, ефект «старіння»
Мал. 1б. Клінічна картина в порожнині рота до лікування: зниження висоти прикусу, порушення жування
Мал. 1б. Клінічна картина в порожнині рота до лікування: зниження висоти прикусу, порушення жування
Мал. 1в. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (праворуч)
Мал. 1в. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (праворуч)
Мал. 1г. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (ліворуч)
Мал. 1г. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (ліворуч)
Мал. 1д. Панорамна рентгенограма до лікування
Мал. 1д. Панорамна рентгенограма до лікування
Мал. 1е. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (ліворуч)
Мал. 1е. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (ліворуч)
Мал. 1ж. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (праворуч)
Мал. 1ж. Клінічна картина в порожнині рота до лікування (праворуч)

Далі було запропоновано два варіанти комплексної реабілітації, з великою і меншою кількістю дентальних імплантатів, і пояснені переваги і недоліки цих варіантів протезування. Після прийняття одного з планів ми приступили до воскового моделювання і планування операцій, виготовлення стандартних композитних хірургічних шаблонів (планування було проведене класичним методом на моделі зубних рядів, довжина і розмір імплантатів планувалися по конусно-променевій томографії зубних рядів у програмному забезпеченні компанії Sirona).

На першому етапі ми провели операцію в правому верхньому квадранті зубного ряду, операцію синус-ліфтинга, із заповненням графтом Cerabone і мембраною Jason від Botiss і одночасною установкою 5 імплантатів Nobel Biocare Replace Conical Connection різних типорозмірів відповідно до хірургічної ситуації. Об’єм (висота гребеня не менше 4 мм) і щільність кістки (3-4-й тип) дозволили провести конденсацію кісткового ложа імплантатів за допомогою остеотомів і отримати первинну стабілізацію не менше 30 Н. При цьому імплантат в ділянці ікла 13 (з урахуванням первинної адентії 12 зуба) був встановлений відразу в лунку видаленого зуба із заповненням її аналогічним графтом і установкою розширеного формувача ясен (мал. 2 а – д).

Мал. 2а. Оклюзійний вигляд верхньої щелепи до лікування
Мал. 2а. Оклюзійний вигляд верхньої щелепи до лікування
Мал. 2б. Оклюзійний вигляд нижньої щелепи до лікування
Мал. 2б. Оклюзійний вигляд нижньої щелепи до лікування
Мал. 2в. Рентгенограма після синус-ліфтинга з одномоментною імплантацією в ділянці зубів 12-16
Мал. 2в. Рентгенограма після синус-ліфтинга з одномоментною імплантацією в ділянці зубів 12-16
Мал. 2г. Вигляд після імплантації 5 імплантатів у ділянці верхньої щелепи праворуч
Мал. 2г. Вигляд після імплантації 5 імплантатів у ділянці верхньої щелепи праворуч
Мал. 2д. Вигляд після імплантації 5 імплантатів у ділянці верхньої щелепи праворуч, після зняття швів
Мал. 2д. Вигляд після імплантації 5 імплантатів у ділянці верхньої щелепи праворуч, після зняття швів

Негайне навантаження не проводили через недостатню, на наш погляд, первинну стабільність і очікуванням наступного етапу операції ліворуч і наступного тимчасового протезування. В даному випадку також була застосована досить нова методика встановлення імплантату в лунку видаленого зуба зі збереженням передньої стінки кореня, так звана методика щита (Socket Shield Technique). Такий метод дозволяє зменшити резорбцію передньої стінки кісткової лунки після видалення і зберегти об’єм кістки в наступні роки.

Через 2 тижні після першої операції була проведена інсталяція 2 імплантатів того ж виробника в ділянці зубів 46 (3.5-13 мм) з одномоментною аугментацією графтом Cerabone в 3-стінковий дефект і мембраною Jason від Botiss, 47 (5.0-11.5 мм) в лунку видаленого зуба з аналогічною аугментацією. Зуб 45 був оцінений як життєздатний за параметром якості повторного ендодонтичного лікування і стану твердих тканин (мал. 3 а – г).

Мал. 3а,б. Вигляд зубів 45, 47 після зняття мостовидної конструкції та  після видалення зуба 47
Мал. 3а,б. Вигляд зубів 45, 47 після зняття мостовидної конструкції та  після видалення зуба 47
Мал. 3в. Проведене встановлення 2 імплантатів у ділянці зубів 46, 47. Стабілізація 45 Н
Мал. 3в. Проведене встановлення 2 імплантатів у ділянці зубів 46, 47. Стабілізація 45 Н
Мал. 3г. Панорамна рентгенограма після встановлення 2 імплантатів у ділянці зубів 46, 47
Мал. 3г. Панорамна рентгенограма після встановлення 2 імплантатів у ділянці зубів 46, 47

Далі ми приступили до роботи з лівим верхнім і нижнім квадрантом. У момент видалення зуба 26 було виявлено ороантральне сполучення з гайморовою пазухою і було прийняте рішення про відстрочений синус-ліфтинг, проте установка імплантату в ділянці зуба 23 пройшла успішно за раніше описаною методикою. Це дозволило розраховувати на раннє тимчасове протезування на зубах і імплантатах 13-23. У лівому нижньому сегменті зуби 35, 37 були оцінені як безнадійні і видалені з одномоментною заміною на імплантати Nobel Biocare Replace Conical Connection + формувачі ясен. Таким чином, були встановлені імплантати в ділянці зубів 35, 36, 37. Тимчасове безпосереднє протезування було можливим, але не мало доцільності без антагоністів і тому не проводилося.

Останніми були встановлені 4 імплантати Nobel Biocare Replace Conical Connection у ділянці лівого верхнього синуса з одномоментним синус-ліфтингом із застосуванням раніше описаного графта і мембрани. Після встановлення всіх імплантатів і первинного загоєння був проведений перший етап тимчасового протезування на фронтальній групі зубів. До того моменту імплантат у ділянці 13 був встановлений більше 2 міс. тому, а «партнер» у ділянці зуба 23 – близько 4 тижнів тому (мал. 4 а – е).

Мал. 4а. Вигляд зубів 23, 26 до лікування
Мал. 4а. Вигляд зубів 23, 26 до лікування
Рис 4б. Вигляд лівої ділянки верхньої щелепи після видалення зубів 23, 26
Рис 4б. Вигляд лівої ділянки верхньої щелепи після видалення зубів 23, 26
Мал. 4в. Вигляд лівої ділянки верхньої щелепи після імплантації в ділянці 23 зуба
Мал. 4в. Вигляд лівої ділянки верхньої щелепи після імплантації в ділянці 23 зуба
Мал. 4г,д. Вигляд зубів 35, 37 до лікування та встановлені імплантати в ділянці зубів 35, 36, 37 через 3 тижні після операції
Мал. 4г,д. Вигляд зубів 35, 37 до лікування та встановлені імплантати в ділянці зубів 35, 36, 37 через 3 тижні після операції
Мал. 4е. Рентгенограма після встановлення запланованого об'єму імплантатів
Мал. 4е. Рентгенограма після встановлення запланованого об’єму імплантатів

Спочатку були відновлені фронтальні зуби верхньої щелепи за середньоанатомічними параметрами співвідношення довжини і ширини (за основу розрахунків була узята ширина центральних різців, що збереглися). Далі за аналогічною методикою була проведена реставрація композитом CeramXDuo від компанії Dentsply нижніх передніх зубів композитною реставрацією з ефектом шинування (мал. 5).

Цей композит був вибраний як найбільш стійкий до тріщин і естетичний для подібного відновлення. Після цього провели попереднє формування і поліровку зубів. Було визначене нове центральне співвідношення за допомогою листового калібратора і LuciaJig, при цьому підвищення висоти прикусу склало близько 6 мм (за оцінкою нашкірних орієнтирів, нанесених раніше на кінчик носа і підборіддя). Нове міжщелепне співвідношення було закріплене за допомогою консольних тимчасових металокомпозитних коронок на індивідуальних титанових абатментах, встановлених на імплантати 13, 23, з консолями зубів 14 і 24.

Мал. 5. Проведене відновлення нижніх передніх зубів композитною реставрацією
Мал. 5. Проведене відновлення нижніх передніх зубів композитною реставрацією

Отриманий результат стабілізації прикусу після тривалого колапсу та компресії суглобового диска (що супроводжувалося періодичним підвивихом суглобового диска і швидкою стомлюваністю при відкриванні рота, а також малою амплітудою відкривання), ми спостерігали близько 6 міс., до остаточної інтеграції встановлених останніми імплантатів у лівому верхньому сегменті. При цьому пацієнтка відзначала істотне поліпшення якості життя, покращення функції жування, збільшення амплітуди відкривання рота, легкість при функції, значне покращення естетики посмішки і фонетики, що, на наш погляд, свідчить про правильну тактику і комбінацію методик реабілітації.

Остаточне протезування проводилося в два етапи. Першим – протезування бічних відділів вгорі і внизу і фронтальної групи верхньої щелепи металокерамічним коронками та індивідуальними титановими абатментами (мал. 6 а, б).

Мал. 6а. Вигляд фронтальної ділянки верхньої щелепи після установки тимчасових коронок на зубах і 2 імплантатів у ділянці іклів
Мал. 6а. Вигляд фронтальної ділянки верхньої щелепи після установки тимчасових коронок на зубах і 2 імплантатів у ділянці іклів
Мал. 6б. На етапі підбору кольору
Мал. 6б. На етапі підбору кольору

Другим – протезування суцільнокерамічними вінірами, виготовленими за технологією emax, нижніх фронтальних зубів і частини премолярів. Подібне поєднання ортопедичних конструкцій, на наш погляд, якнайкраще відповідало «технічному завданню», бюджету пацієнта і мінімальній інвазії (мал. 7).

Мал. 7. На етапі визначення кольору вінірів фронтальної ділянки нижньої щелепи
Мал. 7. На етапі визначення кольору вінірів фронтальної ділянки нижньої щелепи

Остаточний результат протезування зворушив пацієнтку до сліз і, з її слів, перевершив усі її очікування. Що, звичайно, є найкращим результатом для усього колективу стоматологічної клініки, що брала участь у цьому досить тривалому курсі лікування (мал. 8, 9).

Мал. 8а. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (фронтальна ділянка)
Мал. 8а. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (фронтальна ділянка)
Мал. 8б. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (права бічна ділянка)
Мал. 8б. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (права бічна ділянка)
Мал. 8в. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (ліва бічна ділянка)
Мал. 8в. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (ліва бічна ділянка)
Мал. 8г. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (оклюзійна поверхня в/щ)
Мал. 8г. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (оклюзійна поверхня в/щ)
Мал. 8д. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (оклюзійна поверхня н/щ)
Мал. 8д. Вигляд після протезування верхньої і нижньої щелеп (оклюзійна поверхня н/щ)
Мал. 9а. Остаточний вигляд губ після протезування, покращилася підтримка верхньої губи, змінилася наповненість м'яких тканин
Мал. 9а. Остаточний вигляд губ після протезування, покращилася підтримка верхньої губи, змінилася наповненість м’яких тканин
Мал. 9б. Посмішка після протезування, подовжений дизайн центральних різців надає моложавість
Мал. 9б. Посмішка після протезування, подовжений дизайн центральних різців надає моложавість
Мал. 9в. Фонетичні проби
Мал. 9в. Фонетичні проби
Мал. 9г. У динамічному спостереженні
Мал. 9г. У динамічному спостереженні
Мал. 9д. У динамічному спостереженні
Мал. 9д. У динамічному спостереженні

Автор: Лавров А. А., лікар-стоматолог

Попередня стаття

Ретракція ясен

Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки Ретракція ясен (у перекладі з латинської retractio – відтягування, скорочення) ... Читати далі

Наступна стаття

Клінічні аспекти повторного протезування

Довговічність штучних реставрацій в стоматології обмежена певним терміном служби. До необхідності повторного протезування призводять недосконалість технологічних процесів виготовлення ортопедичних конструкцій, ... Читати далі

Файли для скачування

Назва файлу Опис Розмір файлу
pdf Комплексна реабілітація посмішки класичний і сучасний підходи до протезування (стаття у Pdf-форматі)
1 MB