Вініри з мінімальним препаруванням

При виготовленні вінірів з мінімальним препаруванням стоматолог повинен планувати дизайн як архітектор і аналізувати ситуацію як інженер. Як архітектори посмішки стоматологи повинні розуміти параметри її дизайну для створення білої і рожевої естетики, а також гармонії з губами і обличчям у цілому; як інженери стоматологи повинні дотримувати структуру реставрацій: товщина реставрації 0.3-0.5 мм у поєднанні з функціональними особливостями реставрацій забезпечує довгостроковий і передбачуваний результат для пацієнта. Техніка мінімального препарування має безліч достоїнств: збереження емалі, хороша адгезія, природний колір зуба, збережений належними структурами. Хоч вініри з мінімальним препаруванням забезпечують естетичний і консервативний результат, при їх виготовленні може виникнути ряд складнощів, про які стоматолог повинен знати до того, як починати препарування зуба. Ці складнощі найчастіше пов’язані з фрактурами, дизайном препарування, маргінальною адаптацією, функціональною стабільністю, невідповідністю відтінків. У статті розглянуто 3 клінічні компоненти реставрації вінірами з мінімальним препаруванням, які можуть являти складність для клініцистів. Якщо сконцентрувати увагу на дизайні препарування, приясенній межі, функції, то результат не лише відповідатиме естетичним вимогам, але і матиме довгострокову перспективу.

Дизайн препарування

Мінімальне препарування має ряд переваг, пов’язаних зі збереженням зубних тканин і більшою силою адгезії до емалі; проте, робота в такій обмеженій ділянці складна: необхідно досягти редукції тканин у 3 площинах як на вестибулярній поверхні, так і в інтерпроксимальних ділянках. Мета щадного препарування: мінімізувати редукцію твердих тканин, що досягається правильною оцінкою клінічної ситуації і плануванням лікування. Ретельне планування препарування дозволяє зберегти більшу кількість емалі, що збільшує силу адгезії і міцність самої реставрації – двох ключових елементів при реставраціях з мінімальною товщиною. При препаруванні необхідно ретельно контролювати величину і контур тканин, що видаляються. Для цього після моделювання wax-up виготовляється силіконовий ключ, що допомагає візуалізувати об’єм реставраційного матеріалу, не допустити надмірне або недостатнє препарування твердих тканин.

Контур приясенного краю

Дизайн реставрації повинен забезпечувати належну гігієну в приясенній та інтерпроксимальних ділянках. Перевага мінімального препарування в тому, що край реставрації знаходиться на рівні з яснами, і тільки в деяких випадках під яснами. Стоматологи і зубний технік повинні уникати створення нависаючого приясенного краю реставрації. Інакше внаслідок ускладнення гігієни може розвинутися гінгівіт. Така ж проблема з’являється і в інтерпроксимальних ділянках у випадках, коли при препаруванні не зачіпався контактний пункт. Реставрації мають бути змодельовані і виготовлені так, щоб не створювався нависаючий край, що травмує ясна або заважає проведенню очистки зубів за допомогою зубної нитки.

Функціональні вимоги

Вініри з мінімальним препаруванням можуть бути виготовлені з пресованого дисилікату літію; стабільність цього матеріалу може бути недостатньою при максимально можливому навантаженні – функціональному стресі при парафункції. Техніка пресування кераміки під тиском забезпечує велику міцність реставрації, але для такої тонкої конструкції складно створити гармонійні оклюзійні контакти і забезпечити функцію. Вибір реставрації повинен базуватися на ретельному плануванні, основаному на фотографії і аналізі моделей. Ще до препарування необхідно переконатися, що виготовлення вибраної конструкції можливе. Візуалізація функції і естетики за допомогою mock-up дає упевненість, що така тонка реставрація не позначиться негативно на оклюзійних контактах.

Розбір клінічного випадку

Пацієнтка, 31 рік, прийшла в клініку із скаргою на естетику верхніх фронтальних зубів (рис. 1, 2).

Фото до препарування:

Рис. 1
Рис. 2

Пацієнтка стверджує, що її зуби пігментовані і на фотографіях виглядають жовтими. Також вона зауважила, що її посмішка занадто вузька і поскаржилася на сколювання верхніх центральних різців. Після збору скарг провели комплексне обстеження. Тонус жувальних м’язів був підвищений, пацієнтка поскаржилася на мимовільне стискування зубів вночі і впродовж дня. Проведена бімануальна пальпація СНЩС, ознак гіпо- чи гіпертонусу не виявлено. За допомогою аускультації Доплера було виявлене клацання в обох суглобах. При дослідженні тканин періодонту встановлений помірний біотип ясен, виявлена кровоточивість при зондуванні.

Спочатку пацієнтка хотіла скоректувати свою посмішку за допомогою керамічних вінірів, але була налаштована на консервативне лікування і боялася значного препарування зубів. Пацієнтці пояснили, що при виготовленні керамічних вінірів препарується 0.3-0.5 мм емалі для створення нової, естетичнішої і яскравішої посмішки. Для візуалізації потенційних змін на невідпрепаровані зуби нанесли композит і продемонстрували пацієнтці, як змінитися форма зубів при мінімальному препаруванні. Після візуалізації пацієнтка стала краще розуміти можливості запропонованої процедури. Пізніше в процесі лікування результат буде продемонстрований їй за допомогою wax-up.

Планування лікування і діагностики

Після комплексного обстеження з метою планування лікування була проведена оцінка оклюзійних контактів на моделях, зіставлених у центральному співвідношенні. Також пацієнтці була потрібна профілактична допомога для усунення кровоточивості ясен до препарування. Враховуючи молодий вік пацієнтки, було важливо досягти збалансованої і стабільної оклюзії для профілактики потенційних сколювань у довгостроковій перспективі. Оклюзійна схема має бути стабільною, з рівномірними контактами на усіх зубах, у гармонії з функцією і з переднім веденням. Буде зроблена замінена коронки на зубі 4. Зуби 5, 12 і 13 мають реставрації на медіально-оклюзійно-дистальній поверхні, тому для них будуть виготовлені керамічні вініри типу onlay. На зуби від 6 до 11 будуть виготовлені керамічні вініри з мінімальним препаруванням твердих тканин. Після обговорення роботи із зубним техніким в якості матеріалу був вибраний дисилікат літію і техніка шлікерного спікання із склоінфільтрацією. Це дозволить створити міцну реставрацію для задоволення функціональних і естетичних вимог у цій клінічній ситуації. Дисилікат літію може бути спресований завтовшки 0.3 мм, тому клініцисти можуть використовувати його без зішліфування і нашарування, що може забезпечити естетичний результат у деяких випадках.

Лікування

Для візуалізації товщини майбутньої реставрації і планування препарування був змодельований wax-up. На його основі виготовлений силіконовий ключ. Перед препаруванням провели розмітку маркувальним бором через mock-up. Завдяки тому, що функціональні вимоги забезпечуються лінгвальною поверхнею, виконаною натуральними структурами зуба, редукція тканин зуба була мінімально інвазивною.

Силіконовий ключ, виготовлений через wax-up, використовували для mock-up на невідпрепарованих зубах (рис. 3).

Рис. 3 Mock-up з маркерними насічками і графітовими мітками

Маркерні насічки були нанесені на бісакрилатний матеріал для мінімізації надмірного препарування і отримання естетичного результату. Спочатку вестибулярна поверхня препарувалася на 0.5 мм у 3 площинах: пришийковій, середній третині і біля ріжучого краю. Ріжучий край був зредукований на 1.5 мм для створення необхідного простору для моделювання прозорого краю у фінальній реставрації. Далі було проведене препарування на глибину маркерних борозен, які були відмічені графітовим олівцем (рис. 4). Повністю видалений бісакрилат, що потрібен для візуалізації товщини фінальної реставрації.

Рис. 4. Початкове препарування

Після остаточного видалення бісакрилата для повторного контролю редукції тканин були використані силіконові ключі: вестибулярний, лінгвальний і ріжучого краю (рис. 5, 6).

Рис. 5. Силіконовий ключ для оцінки попередньої інтерпроксимальної редукції
Рис. 6. Редукція ріжучого краю і вестибулярної поверхні в 3 площинах

Це дозволяє клініцистові оцінити простір, необхідний для майбутньої реставрації і зменшити можливість надмірного препарування. Попри те, що результат був задовільним, було необхідно допрепарувати інтерпроксимальну поверхню, оскільки була виявлена демінералізована емаль. Проксимальні поверхні були відпрепаровані з розкриттям контактного пункту мезіально і дистально для розташування краю реставрації в межах здорової емалі (рис. 7).

Рис. 7. Препарування верхніх фронтальних зубів, проведена ретракція, фінальна інтерпроксимальна редукція з видаленням усіх демінералізованих тканин

Якісне препарування важливе для зубних техніків, оскільки при таких тонких реставраціях відтворення форми зуба базується на натуральних тканинах. Були виготовлені провізорні вініри.

Після тижня перевірки естетики, фонетики, функції з тимчасовою конструкцією був отриманий відбиток з лицьовою дугою. Це необхідно для уточнення фінальної форми і відтінку реставрації. Рекомендації для техніка: фотографії невідпрепарованих і відпрепарованих зубів, схвалених провізорних реставрацій (рис. 8, 9), і вибраний відтінок – відправлені до лабораторії.

Рис. 8. Тимчасова конструкція
Рис. 9. Схвалені провізорні реставрації, фото обличчя в повному обсязі для лабораторії

Остаточна реставрація створена на основі пресованого дисилікату літію, для створення ефектів ріжучого краю пошарово наносилася кераміка для вінірів (рис. 10).

Рис. 10. Остаточні реставрації на моделі

Реставрації заздалегідь протравлені в лабораторії плавиковою кислотою. Після примірки реставрації очищені, нанесений сілант, композитний цемент; реставрації поміщені в коробку, непроникну для світла, для уникнення полімеризації цементу. За допомогою примірювальних цементів вибраний нейтральний відтінок.

У ротовій порожнині зуби ізольовані системою кофердам без латексу (техніка спліт-дам), потім протравлені і оброблені антисептиком. Адгезив нанесений на зуби, розподілений повітрям і полімеризований. За допомогою стіків реставрації починали фіксувати із зубів 8 і 9. Метод дозволяє утримати тонкі вініри без ризику їх падіння або чинення зайвого тиску. Після припасування вінірів і видалення надлишків цементу, реставрації полімеризовані.

Надлишки цементу видалені, проведені шліфування і полірування реставрації (рис.11-13).

Рис. 11. Готові реставрації після фіксації
Рис. 12. Отриманий результат
Рис. 13. Після закінчення лікування

Поліровка, контроль оклюзійних співвідношень.

Висновки

При виготовленні реставрації з мінімальним препаруванням стоматолог повинен спланувати препарування для створення рівномірної товщини майбутньої реставрації в 3 площинах. Особливо важливим є створення крайового прилягання в приясенній та интерпроксимальній ділянках. Один з ключових моментів – створення стабільної оклюзії для забезпечення довгої служби реставрації.

Автор: Захарія Сіслер

Попередня стаття

Керамічні вініри: щадне препарування зубної емалі

Вашій увазі представлені мінімальні і покрокові інструкції з препарування, спрямоване на максимальне збереження зубних тканин. Є діастеми верхніх фронтальних зубів ... Читати далі

Наступна стаття

Класифікація зубощелепно-лицьових дефектів у клініці ортопедичної стоматології

Мета дослідження. Вивчити і систематизувати анатомо-функціональні порушення у хворих із зубощелепно-лицьовими дефектами на основі сучасних досягнень реконструктивно-відновлювальної хірургії, комплексного підходу ... Читати далі

Файли для скачування

Назва файлу Опис Розмір файлу
pdf Вініри з мінімальним препаруванням Клінічний випадок виготовлення вінірів з дисилікату літію з етапами wax-up і mock-up
317 KB