Комплексний підхід у лікуванні. Ортодонт + ортопед

Світ так нестримно змінюється. Подумати тільки, ще позавчора нашим пацієнтам треба було детально пояснювати, що таке брекети, а багато стоматологів розповідали, що «ці дужки» псують зуби. Учора хворому давався вибір «або ходимо два роки в брекетах і вирівнюємо зуби, або «запилюємо» їх під кераміку». І, нарешті, настало сьогодні. Сьогодні в реченні «ортодонт або ортопед» помінявся сполучник, тепер це звучить «ортодонт і ортопед», до їх взаємного задоволення, а головне – до задоволення пацієнта.

Комплексний підхід прийшов у стоматологію як віяння часу. Пішли в минуле ті роки, коли стоматолог об’єднував у собі всі спеціальності: він же і лікував, він же і видаляв, він же і пересував зуби, бо був у населеному пункті одним-єдиним і метою його роботи було відновлення функції жування. Це мало свої плюси. У голові однієї людини зароджувався план дій, послідовність виконання, так би мовити, стратегія бою, і він же реалізовував цей план. І, головне для пацієнта, він і тільки він відповідав за кінцевий результат. Правда, вимоги до якості результату були не такі високі, та і вартість була на порядок нижче за нинішню.

Сучасний пацієнт набагато прискіпливіший до естетики результату, ніж його бабусі і дідусі. Так, він не був у стоматолога останні 10-15 років і в роті в нього відсутня частина зубів і є присутнім ряд вторинних деформацій. Але пацієнт хоче, щоб йому зробили «Голівуд», бажано швидко і «навіки».

Хтось погоджується – і потрапляє в пастку. Бо вузький фахівець не завжди зможе задовольнити вимоги пацієнта тільки власними силами, а розумний фахівець не завжди захоче. «Звичайно, відправиш пацієнта на консультацію до ортодонта, він і загубиться», – може подумати хтось. Не загубиться, якщо з пацієнтом працює команда лікарів. А команда – це спільна концепція, хороша комунікація і уміння «підставити плече».

Часто команда формується роками. Основна проблема – дефіцит часу для спілкування фахівців і брак інформації про можливості суміжних спеціальностей. Навіть якщо з цим усе гаразд, може виникнути проблема, хто в команді «капітан», а хто – координатор проекту. Помучившись досить довгий час, я виробила для себе наступне правило. Капітан команди – лікар, який завершує лікування, тобто ортопед. Координатор – лікар, який найдовше лікує пацієнта, тобто ортодонт. Звичайно, у цій команді будуть інші фахівці: терапевт, хірург, пародонтолог. Хочеться бачити в ній і остеопата, і психолога, а іноді і адвоката

Але завжди треба пам’ятати, що ми – команда. Якщо до вас потрапляє «комплексний» пацієнт, не забувайте зайвий раз зв’язатися з «попереднім» лікарем, щоб ще раз погоджувати своє втручання, і потім зв’язатися з «наступним» лікарем, так би мовити, простежити, що пацієнта призначили на прийом, що він відбувся. Так, це «живий ланцюжок», «естафета», кому як більше подобається. Але виграє та команда, яка злагоджено дійде до фінішу, а не та, в якій є «зоряні» гравці. Хоча «зірки» бувають не такими далекими, як здається.

Пацієнтка І. (мал. 1-19) відправлена на консультацію до ортодонта ортопедом. Стан 2.2, 2.4 незадовільний.

Мал. 1. До лікування
Мал. 1. До лікування
Мал. 2. До лікування
Мал. 2. До лікування
Мал. 3. До лікування
Мал. 3. До лікування
Мал. 4. ОТПГ до лікування
Мал. 4. ОТПГ до лікування
Мал. 5. Посмішка до лікування
Мал. 5. Посмішка до лікування
Мал. 6. Посмішка до лікування
Мал. 6. Посмішка до лікування
Мал. 7. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 7. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 8. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 8. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 9. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 9. Після ортодонтичної підготовки
Мал. 10. Посмішка після ортодонтичної підготовки
Мал. 10. Посмішка після ортодонтичної підготовки
Мал. 11. Посмішка після ортодонтичної підготовки
Мал. 11. Посмішка після ортодонтичної підготовки
Мал. 12. ОПТГ після ортодонтичної підготовки
Мал. 12. ОПТГ після ортодонтичної підготовки
Мал. 13. Після лікування
Мал. 13. Після лікування
Мал. 14. Після лікування
Мал. 14. Після лікування
Мал. 15. Після лікування
Мал. 15. Після лікування
Мал. 16. Після лікування
Мал. 16. Після лікування
Мал. 17. Після лікування
Мал. 17. Після лікування
Мал. 18. Посмішка після лікування
Мал. 18. Посмішка після лікування
Мал. 19. Посмішка після лікування
Мал. 19. Посмішка після лікування

Було прийняте рішення про їх видалення. Мостовидний протез з опорою на 1.1 і 2.5 – не вихід, а в щелепі знаходиться ретенований 2.3. 1.3 був видалений в анамнезі. 1.2 – стан після резекції верхівки кореня.

Ортодонтичний діагноз: 2-й скелетний клас, 2-й зубоальвеолярний клас, 2-й підклас. Глибокий прикус. Ретрузія фронту верхньої і нижньої щелепи. Є вторинні деформації зубних рядів. Страждає підтримка верхньої губи. Незадовільна естетика посмішки.

Ортопед поставив основне завдання – дістати ретенований зуб. І дав повну свободу ортодонту. Було прийняте рішення розкривати місце під протезування чи імплантацію 1.3 і обмежитися компромісним лікуванням в об’ємі усунення глибокого прикусу і переводу 2/2 в 2/1. В процесі лікування сталося мимовільне прорізування 2.3. На етапі лікування була зроблена ОПТГ для обговорення з ортопедом та імплантологом. Ортодонту цікаво було почути зауваження по положенню зубів від ортопеда, поки брекети стоять на зубах і можлива корекція. У свою чергу, ортодонт висловив побажання, щоб ортопедична конструкція була ретейнером у ділянці верхніх фронтальних зубів. Також був детально обговорений план «перехідного» періоду. У проміжку між зняттям брекетів і постановкою ортопедичних конструкцій необхідно продумати тимчасову ретенцію. Та таку, щоб ретейнер, з одного боку, тримав зуби, а з іншого – не заважав ортопедові проводити препарування зубів і зняття відбитків. Після закінчення роботи як ретейнер на нижній щелепі використовується OSAMU -ретейнер.

Ортодонтична підготовка зайняла 2 роки. Результат – оптимальний нахил різців на верхній щелепі. Більш прийнятна оклюзія. Ще один зуб під опору. Покращення положення опорних зубів. Чи зручніше ортопедові працювати в таких умовах? Запитаємо в нього.

Коментарі І. Джегуса (мал. 20-23):

«Завданням ортопеда в подібних випадках є оптимізація оклюзії з одночасним досягненням естетичної і функціональної реабілітації з дотриманням мінімальної інвазивності, вимог ортодонта, побажань пацієнта з урахуванням клінічної ситуації.

Мал. 20. До ортопедичного лікування
Мал. 20. До ортопедичного лікування
Мал. 21. Після фіксації
Мал. 21. Після фіксації
Мал. 22. Після фіксації
Мал. 22. Після фіксації
Мал. 23. Після фіксації
Мал. 23. Після фіксації

Ортодонт, як вказувалося вище, висловив побажання застосування шінуючої конструкції на фронтальних зубах верхньої щелепи. Схожий досвід шинування в нашій лікарській зв’язці вже був у минулому, але тоді різці та ікла верхньої щелепи були покриті тонкими вінірами з фронтального боку і ліговані дротом і рідким композитом за допомогою кислотного протравлення емалі на піднебінних поверхнях. У даному випадку такий метод виявився б непридатним через те, що імплантати на 12 і 22 зуби, будь вони встановлені імплантологом, були б тотально вкриті керамічними коронками, що утруднило б протравлення і лігування. Пацієнт же побажав освітлити зуби в лінії посмішки і категорично відмовився від постановки імплантатів. Виходячи з цієї клінічної ситуації і нових даних анамнезу, для ідеалізації оклюзійної площини було вирішено застосувати суцільнокерамічні зубні мостовидні незнімні протези на ділянках зубних рядів з адентією і мінімально інвазивне тотальне протезування інших зубів одиночними вінірами.

Були послідовно застосовані WOX-UP, MOCK-UP, тимчасове протезування з частковим використанням металокераміки, а потім тотальне безметалеве протезування: мостовидні протези з каркасами з оксиду цирконію, одиночні вініри і напівкоронки на каркасах з прес-кераміки.

Етап протезування зайняв у цілому приблизно два місяці. Пацієнт задоволений, лікарський тандем – теж.

P.S. У контексті лікування пацієнта не згадуються ще два члени команди. Перший – стоматолог-терапевт, який здійснює як «перед ортодонтичну підготовку», що ініціює, так і проміжну «перед ортопедичну підготовку».

Робота цього, як правило, «скромного, але надійного» фахівця – фундамент для будівлі, яку звели ортодонт з ортопедом. Другий – хірург. Резекція верхівки кореня, видалення коренів безнадійних зубів і готовність розкрити зачаток ретенованого зуба, коли він не прорізується: усе це – хірургічна підтримка процесу, здійснювана, як правило, «найсміливішим» фахівцем. Отже, капітан – ортопед, координатор – ортодонт, «скромний, але надійний», – терапевт, «найсміливіший», – хірург.

Автори: І. Т. Джегус, лікар-ортопед; С. В. Камалова, лікар-ортодонт

Попередня стаття

Усунення первинної адентії

за допомогою імплантації Первинна адентія зустрічається нечасто, але за наявності цієї патології дуже важливо грамотно підійти до питання лікування. За ... Читати далі

Наступна стаття

Лікування карієсу постійних зубів у дітей

Досягнення оптимального рівня стоматологічного здоров'я як важливого чинника, що забезпечує високу якість життя людей, вважається одним із стратегічних завдань сучасної ... Читати далі

Файли для скачування

Назва файлу Опис Розмір файлу
pdf Комплексний підхід у лікуванні Клінічний приклад системного комплексного підходу до виправлення дефектів зубних рядів
579 KB