Сьогодні стоматологи живуть у часи, коли досягнення в галузі матеріалів, методик і діагностики дозволяють передбачувано покращувати якість життя пацієнтів і їх загальний стан здоров’я. Цифрове планування лікування і робочі процеси дозволяють клініцистам точно досягати здорової форми і функціонування зубощелепної системи навіть у найскладніших випадках.
Пацієнти часто звертаються за естетичною стоматологічною допомогою, щоб покращити зовнішній вигляд і часто стикаються з численними ускладненнями і факторами, що вимагають комплексного підходу для досягнення успішного результату. Якщо не лікувати усі присутні фактори, лікар може досягнути покращень, але зрештою лікування не буде успішним.
Виявлення усіх цих факторів і залучення пацієнта в досягнення цих цілей лікування має важливе значення. Окрім надання естетичних рішень для наших пацієнтів, ми повинні прагнути зберегти і покращити загальний стан здоров’я пацієнтів за допомогою використовуваних варіантів лікування, методик і матеріалів. Слід брати до уваги здоровий зубний ряд і пародонт, стабільний стан скронево-нижньощелепного суглоба і хороший стан дихальних шляхів.
У даному випадку в пацієнта були очевидні естетичні і функціональні недоліки, пов’язані з наслідками сильного стирання, захворюваннями пародонту і втратою зубів. Цей клінічний випадок демонструє, що завдяки ретельному плануванню лікування з використанням цифрового дизайну посмішки і цифрового робочого процесу як на етапах хірургічного, так і відновного лікування якість життя і загальний стан здоров’я пацієнтів можуть бути значно покращені.
Діагностика і планування лікування
При огляді були виявлені біологічні, функціональні і естетичні дефекти (фото 1-10). Стирання з компенсаторним перерозтяганням переднього альвеолярного гребеня нижньої щелепи сприяло розбіжностям в оклюзійній площині. Нерівності кривої Вілсона і кривої Шпеє призвели до оклюзійної дисгармонії і відсутності переднього напряму.
Були відмічені надмірне перекриття, а також вертикальне перевищення верхньої щелепи спереду. Інші естетичні недоліки включали лінію губ, яка не відповідала лінії посмішки, а також неправильний і асиметричний ясенний зеніт, різцеві амбразури і положення країв різців. Вигляд пацієнта в профіль показував втягнуте підборіддя і недостатню висоту нижньої третини обличчя.
За наявності численних функціональних і естетичних проблем одним з перших кроків у проведенні естетичної реконструкції є визначення правильної площини прикусу. Без належної оклюзійної площини відбувається несприятливий вплив на інші елементи, які забезпечують належну форму і функціонування. Якщо розміри зубів не будуть збалансовані і не будуть орієнтовані належним чином, під загрозу встане естетичний результат. Щоб відновити належну форму і функцію, а також виправити виявлені недоліки, план лікування включав протезування зі збереженням повної дуги на імплантатах відповідно до передбачуваного і оптимізованого цифрового робочого процесу.
Клінічний протокол
Використовуючи керований робочий процес NavaGation Synergy (Absolute Dental Services), етап планування відновних і роботизованих операцій почався із співпраці фахівця з керованої хірургії, хірурга і стоматолога-реставратора. Щоб виправити естетичні і функціональні недоліки пацієнта, планування почалося з отримання точної комп’ютерної томографії, виконаної при поточному вертикальному розмірі прикусу пацієнта в центральному положенні.
Було зроблено декілька цифрових фотографій, зокрема фотографії посмішки анфас для визначення положення губ і верхньої лінії посмішки, фотографії в профіль і види у зворотному напрямі (Canon Rebel T5i з макрооб’єктивом 100 мм з серії L з системою спалаху Canon EL-100 і макрозйомкою Canon MR-14EX II). Цифрові фотографії потрібні для процесу планування цифрового лікування, оскільки вони потрібні для оцінки естетики, положення зубів і дизайну посмішки, а також для роботизованого управління процесом планування лікування.
Для ідеалізації оклюзійної площини і виправлення естетичних і функціональних недоліків з використанням програмного забезпечення 3Shape був розроблений цифровий wax-up. Програмне забезпечення PreVu для косметичного моделювання і дизайну посмішки (PreVu Dental) використовувалося для накладання цифрового wax-up на цифрові фотографії пацієнта, що дозволило фахівцеві з роботизованої хірургії, хірургу і стоматологу-реставратору оцінити план установки імплантатів на основі остаточних протезів.
Під час наради з планування лікування хірург і провідний фахівець з роботизованої хірургії спланували розташування імплантату, підбір моделі і репозицію кістки, використовуючи власне програмне забезпечення для планування операцій Absolute Dental Services і програмне забезпечення coDiagnostiX Dental Wings (фото 11-15). План полягав в установці восьми верхньощелепних імплантатів і п’яти нижньощелепних імплантатів для цирконієвих протезів повного зубного ряду.
Для оптимізації точного хірургічного протоколу був використаний робочий процес NavaGation Synergy Guided Workflow. Була встановлена напрямна для односторонньої фіксації ключа, і положення було перевірене за допомогою 3D-друкованого PMMA (Flexcera, Desktop Health), щоб вирівняти напрямну для стабілізації зубів. Після видалення зруйнованого зубного ряду для ідеалізації контурів альвеолярного відростка верхньої щелепи використовувалася надрукована на 3D-принтері (Flexcera) зубчаста напрямна для зменшення верхньощелепної кістки, а для зменшення виступаючого переднього кісткового сегменту нижньої щелепи використовувалася напрямна для зменшення нижньої щелепи.
Щічні фіксуючі штифти використовувалися для точного і надійного кріплення основи і напрямних для репозиції кістки до верхньощелепної і нижньощелепної кістки. Згодом для точного розміщення імплантатів були використані напрямні для установки імплантатів. У верхньощелепну дугу на одному рівні з краєм кістки було встановлено вісім імплантатів з конічним з’єднанням Straumann Bone Level Tapered Roxolid SLActive Regular CrossFit (імплантати розміром 4,8 × 8,0 мм на місцях зубів № 16 і 26, імплантати розміром 4,1 × 12,0 мм на місці зуба №14 і імплантати розміром 4,1 × 14,0 мм на місцях зубів №13, 11, 21, 23 і 24).
У нижньощелепну дугу на одному рівні з краєм кістки було встановлено п’ять імплантатів з конічним з’єднанням Straumann Bone Level Tapered Roxolid SLActive Regular CrossFit (імплантати розміром 4,8 × 12,0 мм на місцях зубів №36 і 46, імплантати розміром 4,1×14,0 мм на місцях зубів №33 і 43 і імплантат розміром 4,1 × 12,0 мм на місці зуба №31).
Після установки імплантатів напрямна для установки імплантатів була видалена і були встановлені багатоелементні абатменти Regular CrossFit, закріплені гвинтами під кутом 17°, з використанням надрукованої на 3D-принтері Flexcera напрямної для вирівнювання багатоелементних абатментів. Потім після установки тимчасових титанових циліндрів, кожен з яких був перекритий силіконовими блокувальними трубками, на багатоелементні абатменти були встановлені перехідні протези, виготовлені з нанокерамічного композиту (Flexcera Smile), які підібрані за допомогою полімеру з подвійною полімеризацією (Triad, Dentsply Sirona) (фото 15-16).
Стрічка з PTFE і текучий композит Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) використовувалися для герметизації кожного отвору доступу перед оцінкою оклюзії (фото 17-19). Цього разу дублікати перехідних протезів Flexcera Smile відразу були підібрані за тим самим протоколом, щоб використовувати їх, коли настане час для остаточних відбитків, що фіксують бажаний вертикальний розмір, положення зубів і м’які тканини, що загоїлися. Для усунення надмірного оклюзійного навантаження на етапі остеоінтеграції в жувальний м’яз були проведені двосторонні ін’єкції ботокса.
Через сорок вісім годин після операції була проведена оцінка оклюзії і внесені незначні корективи в перехідні протези Flexcera Smile. Після п’яти місяців остеоінтеграції дублікати остаточних відбитків перехідних протезів Flexcera Smile були встановлені і закріплені вручну на багатоелементних абатментах, і вже на дублікатах було проведене незначне коригування середньої лінії для взаємодії з лабораторією.
Відбитковий матеріал з легкого полівінілсилоксана (VPS) був використаний для фіксації внутрішнього простору між тканиною і відбитковим дублікатом обох протезів. На етапі остеоінтеграції усадка м’яких тканин є нормальним наслідком процесу загоєння; тому легкий VPS допомагає забезпечити безшовну глибоку адаптацію готових протезів до м’яких тканин. Реєстрація прикусу за центричним співвідношенням була зроблена з використанням матеріалу для реєстрації прикусу Blu-Mousse VPS Parkell (фото 20).
Протокол роботизованої хірургії і протезування NavaGation Synergy усуває необхідність у припущеннях, пристосуваннях верифікацій, оклюзійних накладках і установці wax-up. Дублікати остаточних відбитків перехідних протезів служили як лотки для остаточних відбитків, так і напрямними для правильного вертикального розміру і положення зубів. При наступному відвідуванні були випробувані прототипи, виготовлені з Flexcera Smile, і оцінені естетика, функція, фонетика і прикус (фото 21-25).
Були внесені корективи в ясенні амбразури, щоб ідеалізувати альвеолярний гребінь і ясенні сосочки, а остаточний прикус був зафіксований за допомогою Blu-Mousse. Остаточні цирконієві протези (ArgenZ HT+ Multilayer, 1250МПа; Argen) були забарвлені за індивідуальним замовленням і покриті глазур’ю для природної відповідності характеристикам ясен (фото 26-40).
Гвинти для багатоелементних протезів були закручені відповідно до рекомендацій виробника, а отвори для доступу закладені Filtek Supreme Ultra і стрічкою з PTFE. Для зменшення оклюзійного парафункціонального навантаження на протези і імплантати був виготовлений оклюзійний нічний захист верхньої щелепи з повним покриттям, призначений для носіння необмежений час.
Висновок
Цифрове планування лікування для покращення естетики і функціональності може бути корисним як для лікарів, так і для пацієнта. Передбачувані результати хірургічного втручання і протезування можливі завдяки оптимізованому робочому процесу з цифровим управлінням, який виключає припущення. Співпраця хірурга, стоматолога-реставратора і фахівця з роботизованої хірургії при плануванні лікування дозволяє візуалізувати бажаний результат до операції. У випадку цього пацієнта були усунені численні естетичні і функціональні недоліки, що призвело до значного покращення стану зубів, їх функцій і зовнішнього вигляду. Пацієнт і усі, хто мав стосунок до цієї справи, задоволені результатом.
Автор: Тайлер Вyне
