клінічний протокол для забезпечення повної адаптації і покращення результатів
Ретенція, фіксація і стабілізація є важливими факторами успішного повного знімного протезування на імплантатах. На успіх лікування і задоволеність пацієнтів впливають декілька пунктів. По-перше, максимальне збільшення площі поверхні стикання протеза з м’якими тканинами завдяки відповідній формі, по-друге, час досягнення повної адаптації беззубого альвеолярного гребеня завдяки правильній корекції протеза, що передує обробці атачменів.
Сильне змикання щелеп пацієнта в центральному співвідношенні під час обробки атачмена може призвести до неправильної посадки, особливо якщо в ротовій порожнині є рухома слизова оболонка. Незважаючи на можливі проблеми, для цих пацієнтів використання внутрішньоротового сканера і сканмаркерів для отримання цифрових відбитків дозволяє зняти беззубий гребінь без компресії відбитковим матеріалом.
У цій статті представлений клінічний випадок, в якому освітлюються протоколи виготовлення і корекції знімного протеза з фіксацією на імплантатах, включаючи використання засобів, що визначають заглиблення і виступи на слизовій оболонці. Для імітації різних внутрішньоротових сил використовували пальцьовий тиск, що було необхідно для візуалізації ділянок надмірної компресії на слизову оболонку, і коригування їх з використанням борів.
Втрата зубів є результатом багатофакторної і часто складної взаємодії декількох супутніх захворювань, які без своєчасного втручання можуть прогресувати до повної адентії. Традиційно адентію лікували шляхом виготовлення повних знімних протезів з опорою на слизову оболонку. Оптимальне лікування зубними протезами включає три основні фактори: ретенція, стабілізація і опора.
Ретенція пов’язана із здатністю протеза чинити опір руху за напрямом від тканин протезного ложа, тоді як під стабілізацією мають на увазі опір протеза горизонтальному зміщенню. Опір – це характеристика, що забезпечується поверхнею тканини беззубого альвеолярного гребеня нижньої щелепи. Ця важлива властивість характеризується розміром площі поверхні слизової оболонки, що контактує з базисом протеза. Хоча важко оцінити загальний вклад комфорту і адаптації до протеза при виборі конструкції, але пацієнти часто віддають перевагу варіанту лікування, що більшою мірою підвищує її стійкість, навіть якщо вартість є основним фактором.
Забезпечення повної адаптації повного знімного протеза до беззубого альвеолярного гребеня є важливою особливістю його виготовлення. Величина площі контакту впливає на в’язкість і товщину плівки слини, що також відіграє важливу роль в утриманні і стабільності протеза. Як правило, у міру збільшення площі контакту між базисом протеза і м’якими тканинами стабільність протеза на беззубому гребені збільшується. Коли протез погано прилягає до слизової оболонки, стійкість знижується, можуть з’являтися виразки і запалені ділянки, що негативно позначається на періоді адаптації в пацієнтів.
На додаток до площі контакту із слизовою оболонкою, ретенція і стабілізація залежать від об’єму і форми альвеолярного відростка. Поєднання цих факторів впливає на задоволеність пацієнтів знімним протезом. Зазвичай довгострокова експлуатація знімного протеза включає регулярне перебазування протеза. Оскільки резорбція альвеолярного відростка, що залишився, триває з віком, важливо переконатися, що протез був повністю адаптований, щоб підвищити шанси на успішний результат лікування пацієнта.
Знімні протези на імплантатах/знімні протези на балках
Установка знімних протезів з фіксацією на імплантатах довгий час вважалася безпечним і високоефективним варіантом довгострокового лікування беззубих пацієнтів. Установка від двох до чотирьох зубних імплантатів з метою фіксації і підтримки знімного протеза є сприятливим фактором для пацієнтів і має довгу історію клінічного застосування. Імплантати можуть бути розміщені або в передній, або в задній частині верхньої або нижньої щелепи. Проте імплантати, встановлені з ширшим розподілом і відстанню між собою, можуть покращити ретенцію і стабільність протеза.
Знімний протез на імплантатах з абатментами у вигляді штифтів називається протезуванням з фіксацією на імплантатах, бо система кріплення надає пружність, але допускає невеликі рухи відносно беззубого альвеолярного гребеня. Знімні протези, що використовують ці системи кріплення, значною мірою залежать від наявних м’яких тканин, які забезпечують опору, тоді як система кріплення забезпечує ретенцію. Ця функціональна особливість відрізняє їх від балкових знімних протезів з опорою на імплантати, які отримують як опору, так і фіксацію від балки і системи кріплення. У результаті знімні протези з фіксацією на балках часто мають мінімальний контакт із слизовою оболонкою в порівнянні зі знімними протезами з фіксацією на імплантатах.
Забезпечення повної адаптації протеза з опорою на імплантаті до беззубої щелепи досягається під час установки протеза на клінічному прийомі. Що стосується обробки атачменів: щоб покращити контакт протеза з тканинами, деякі клініцисти вибирають проводити цю процедуру в присутності пацієнта, а не в зуботехнічній лабораторії. Через усадку акрилової пластмаси, яка може бути значною, відкориговані в лабораторії протези мають вищий ризик неправильного прилягання протеза в порівнянні з тими, які коригуються в кріслі. Крім того, клініцисти можуть регулювати ступінь контакту протеза із слизовою оболонкою і виникаючий тиск на тканину під час обробки базису/атачменів біля крісла з пацієнтом. Утримуючи протез на місці з необхідним тиском або стежачи за тим, щоб пацієнт лише в незначній мірі змикав щелепи в центральному положенні, клініцисти можуть гарантувати, що процедура обробки не призведе до надкомпресії тканин протезом.
Перед обробкою базису/атачменів у кріслі важливо переконатися, що протез повністю адаптований до беззубого альвеолярного гребеня. У наступному клінічному випадку представлені методи, які можна використовувати для оцінки адаптації знімних протезів, а також протоколи, які можна використовувати для їх корекції перед обробкою базису/атачменів у клінічних умовах.
Клінічний випадок
Пацієнт був спрямований іншим лікарем для виготовлення функціонально стабільного протеза. Пацієнту встановили 4 імплантати в передньому відділі нижньої щелепи, які були забезпечені атачменами у вигляді штифтів (LOCATOR®, Zest Dental Solutions [альтернатива: Stern SNAP®, Sterngold; OT Equator, Rhein83]) (мал. 1). Імплантати, які були встановлені приблизно за 6 місяців до прийому, виглядали добре і добре інтегрувалися. Попередня спроба протезування призвела до того, що надмірно розтягнутий протез сильно розхитувався. Після багатократних корекцій протеза він став надмірно тонким і зрештою зламався під час експлуатації.
Проконсультувавшись з клініцистом, що виготовив невдалий протез, ми з’ясували, що під час обробки атачменів у кріслі пацієнту помилково сказали сильно зімкнути щелепи в центральному положенні. Хоча цей метод може бути успішно використаний для деяких пацієнтів, але для пацієнтів з м’якими рухомими тканинами протезного ложа, клініцист може ненавмисно здавити їх, і в результаті пацієнт може перевантажити м’які тканини на етапах обробки, що може призвести до виникнення зон нерівномірного тиску усередині протеза.
У цьому випадку протягом декількох повторних візитів надмірно розтягнутий протез був відкоригований кілька разів, включаючи зішліфування країв протеза. Такі коригування часто проводяться, ґрунтуючись на скаргах пацієнтів. Багато хто скаржиться, що протези травмують слизову оболонку, і в результаті з’являються болючі ділянки. Щоб заспокоїти цих пацієнтів, деякі клініцисти частенько занадто багато коригують протез. Для цього пацієнта такі корекції зрештою призвели до видалення більшої частини базису протеза, що призвело до зайвих рухів і кінець кінцем до поломки протеза.
Забезпечення правильної адаптації знімного протеза з фіксацією на імплантатах до беззубого альвеолярного відростка починається з першого візиту. Чотири імплантати, добре розташовані в пацієнта в передньому відділі нижньої щелепи, часто забезпечують прекрасну стабілізацію протеза. Проте, коли клінічні і лабораторні методи виготовлення протеза не залишають можливості для корекції, виникає проблема. У цьому випадку пацієнту було запропоновано декілька варіантів лікування. Він вважав за краще наслідувати план, який включає відновлення повної адентії нижньої щелепи за допомогою знімного протеза з опорою на імплантати.
Відбитки і лабораторні методи
Виготовлення якісного і повністю адаптованого знімного протеза починається із спільної роботи лікаря і техніка над створенням оптимального базису. Як правило, він матиме найбільш можливу площу поверхні стикання з беззубим альвеолярним гребенем, зберігаючи при цьому фізіологічно обумовлені межі, які не зачіпають периферичні м’які тканини і м’язи.
Отримання якісного відбитку може покращити прилягання базису протеза і загальний клінічний результат протезування. У цьому випадку скан-маркери (LOCATOR® Scan Bodies, Zest Dental Solutions [або: 3Shape Scan body, 3Shape; Inclusive® Titanium Scan Body, Glidewell]) були поміщені на кожен абатмент, і за допомогою внутрішньоротового оптичного сканера був зроблений цифровий відбиток (мал. 2).
Цифровий відбиток оглянули на екрані, щоб переконатися, що він повністю захоплює беззубий гребінь і скан-маркери. Потім був зроблений цифровий відбиток верхньої щелепи, і було виконане третє сканування, щоб зафіксувати міжоклюзійні взаємини двох дуг. Також був отриманий другий цифровий відбиток нижньощелепної дуги із старим протезом пацієнта. Він служитиме орієнтиром для техніка при виготовленні нового протеза. Щоб допомогти техніку досягти високої естетики, виставити середню лінію і фонетику готового протеза, були отримані фотографії обличчя пацієнта з посмішкою і в розслабленому стані.
Технологія оптичного відбитку дозволяє клініцисту зафіксувати беззубий гребінь і м’які тканини без тиску відбиткового матеріалу. Існують проблеми, пов’язані з отриманням цифрових відбитків з беззубих щелеп. Наприклад: складнощі у використанні цифрової технології або обмеження, пов’язані з оптичним відстежуванням сканування. Але потенційні переваги багато в чому переважують їх. Скан-маркери були розроблені виробниками імплантатів для підтримки методів оптичного сканування і можуть використовуватися для подолання деяких з цих проблем. Крім того, використання скан-маркерів може полегшити зубному техніку процес виготовлення протеза.
Однією з особливостей маркера є те, що він забезпечує хороше сканування заглиблень протезного ложа завдяки своїй формі. Роблячи внутрішньоротовий цифровий відбиток скан-маркерів, клініцист значно допомагає техніку у виготовленні знімного протеза, оскільки сканер автоматизує моделювання базису протеза враховуючи усі виходи шахт імплантатів і заглиблення слизової порожнини рота. Це дозволяє клініцисту просто встановити протез на беззубий гребінь з мінімальною обробкою базису і корекцією безпосередньо біля крісла.
У цьому випадку цифрові відбитки були імпортовані в лабораторне програмне забезпечення для моделювання (Dental System, 3Shape [або: DentalCAD, exocad; Planmeca PlanCAD®, Planmeca]), і технік використовував їх разом з наданими фотографіями для створення протеза. Протез був виготовлений з диска ПММА (Ivotion™, Ivoclar Vivadent [або: XCL™ Monolithic Puck, Avadent; BD Load®, Merz Dental]) методом виточування на фрезерному верстаті (R5, VHF [або: PrograMill PM7, Ivoclar Vivadent; Ceramill Motion 2, AmannGirrbach]). Протез був виготовлений з ідеально підготовленими шахтами в основі, завдяки присутності скан-маркерів на цифровому відбитку. Оскільки в пацієнта зламався попередній протез, у новий знімний протез був поміщений каркас з кобальт-хромового сплаву.
Корекція біля крісла
Пацієнт повернувся в клініку для корекції і установки знімного протеза, виготовленого цифровим способом. Перед розміщенням корпусів атачменів і виконанням будь-яких регулювань протез встановили на беззубий гребінь пацієнта, щоб оцінити його загальне прилягання (мал. 3).
Потім протез зняли і висушили повітрям і нанесли засіб для індикації тиску протеза на усю поверхню з боку альвеолярного відростка за допомогою пензля (паста Mizzy [або: паста для індикації тиску, Leemark Dental; паста для індикації тиску, Mark3]) (мал. 4)). Паста була нанесена на поверхню з акцентом на створення лінійного смугастого візерунка (мал. 5). Після того, як протез поміщений на беззубий гребінь, будь-які ділянки контакту між ним і поверхнею гребня можна швидко візуалізувати.
Після нанесення пасти-індикатора протез помістили на беззубий гребінь пацієнта з дуже слабким тиском. Потім клініцист помістив три пальці на оклюзійну поверхню протеза в ділянці перших молярів і центральних різців. Помістивши пальці в ці точки, лікар може рівномірно контролювати величину внутрішньоротового тиску. Використовуючи помірний пальцьовий тиск, клініцист потім натиснув на протез декількома рухами: спочатку в оклюзійному напрямі, потім в медіо-дистальному напрямі і в косому напрямі (мал. 6). Ідея полягає в тому, щоб пацієнт виконував жувальні рухи в центральному співвідношенні і при максимальному фісурно-горбиковому контакті, проте це може призвести до неправильної оцінки істинного тиску на беззубий гребінь.
Потім використовували два пальці для оцінки передньозадніх сил, при цьому один палець поміщали на передню частину протеза приблизно в положенні центрального різця, а другий палець протилежної руки поміщали в ділянку молярів. Почергове натиснення пальцем з помірною силою в ці місця допоможе визначити ділянки, в яких надмірний контакт протеза із слизовою оболонкою може викликати розхитування. Передньозадній тиск імітує тиск язика під час розмови і під час висовування його вперед.
Нарешті, по одному пальцю з кожної руки помістили на оклюзійну поверхню протеза в ділянці премолярів з кожного боку. Потім клініцист натискає на протез, використовуючи поперемінний пальцьовий тиск. Так лікар імітує функцію, схожу з пережовуванням їжі, стисканням губ або рухом язика в бік щоки.
Після імітації внутрішньоротових сил протез обережно виймали з порожнини рота, щоб запобігти подальшому зміщенню пасти-індикатора. Потім він був оглянутий, щоб візуалізувати будь-які ділянки контакту (мал. 7). Надмірний тиск через оклюзійні сили призводить до широкого зміщення індикатора (білі стрілки), і це зазвичай спостерігається в ретромолярній ділянці, у ділянці гребеня альвеолярного відростка і безпосередньо навколо місця кріплення імплантату.
Ділянки надмірного руху через передньозадні сили часто знаходяться в периферичних ділянках, що оточують вестибулярну і оральну поверхні передньої ділянки протеза (зелена стрілка). Ділянки надмірного тиску, викликані косим зміщенням, визначаються за відсутністю пасти на периферії протеза в ділянці видаленого ікла або премоляру (синя стрілка). Будь-які ділянки, де смугастий малюнок не порушений на поверхні протеза, вказують на відсутність контакту з тканинами і на наявність простору між тканинами і базисом протеза (жовті стрілки).
Зроблена ортопедична корекція зон надмірного тиску з використанням акрилових фрез у місцях зміщення пасти-індикатора. По-перше, будь-які ділянки контакту протеза із слизовою оболонкою, де відзначався сильний тиск, викликаний оклюзійними силами, були ослаблені шляхом корекції круглим бором середнього і великого розміру з помірною швидкістю і невеликим зусиллям (мал. 8).
Потім коригувалися ділянки надмірного тиску на протез у передньозадньому напрямі, а потім коригувалися ділянки тиску, відмічені при дії косих сил. Обидві ці ділянки тиску, які зазвичай візуалізуються як довші і вужчі смуги зміщення пасти, були оброблені за допомогою конусовидної фрези на низькій швидкості і з помірним зусиллям. Високошвидкісний наконечник з великим твердосплавним кулястим бором може допомогти в коригуванні будь-яких ділянок, де металевий каркас перебуває в надмірному контакті з м’якими тканинами.
Після того, як була зроблена первинна корекція, пензлем, що використовувався раніше для первинного нанесення індикатора, ми пройшлися ділянками надмірного тиску протеза. Під час наступних мазків пензлем і корекцій додавалася незначна кількість індикатора, щоб паста залишалася тонким шаром на поверхні. Надмірна кількість пасти-індикатора може призвести до негативних результатів і до недостатньо точної підгонки знімного протеза.
Після наступних коригувань, щоб забезпечити повну адаптацію протеза, паста-індикатор має виглядати як «плямистий» малюнок, схожий на апельсинову кірку (мал. 9).
Крім того, кількість смуг пасти була значно мінімізована або усунена, що вказує на те, що протез тісно контактував з усією поверхнею м’яких тканин беззубого альвеолярного гребеня пацієнта. Індикатор видаляли з протеза марлевим тампоном, просоченим спиртом.
Після установки корпусів абатментів і блокувальних прокладок для системи кріплення протез був поміщений на беззубий гребінь, і була проведена пасивна посадка. Потім протез дістали з ротової порожнини, і в кожному заглибленні за допомогою бору підготували вентиляційний отвір. Для обробки атачменів у підготовлені заглиблення поміщали композит подвійного затвердіння, забарвлений під колір тканин (CHAIRSIDE® Attachment Processing Material, Zest Dental Solutions [або: Quick Up®, VOCO; Chairside Pick Up Material, Darby Dental Supply]), і протез був встановлений на беззубий гребінь з легким натисненням пальця, подібно до сил тиску, які раніше використовувалися для оцінки адаптації протеза. Використання легкого тиску мало забезпечити пасивну посадку протеза на беззубий гребінь без надмірної компресії м’яких тканин.
Після повної полімеризації протез витягнули з порожнини рота і провели візуальну оцінку. Ми використовували бори для обробки будь-яких надлишків матеріалу, потім протез сполірували. Вже зі встановленими матрицями для обробки, які все ще знаходяться усередині базису протеза, невелика кількість пасти-індикатора була нанесена на виступаючі поверхні протеза попереднім чином.
За допомогою пальцьового тиску були знову змодельовані оклюзійні, передньозадні і косі зміщуючі сили, після чого протез був видалений з ротової порожнини і ретельно оглянутий. Якщо протез обробляється під пасивним тиском, як правило, жодних додаткових корекцій не потрібно. Проте в нашому випадку були виявлені і скоректовані незначні ділянки надмірного тиску до установки постійних матриць. Крім того, ми скористалися артикуляційним папером для підтвердження оклюзійних контактів, поки матриці для обробки залишалися в протезі.
Протез був остаточно відполірований за допомогою води і пемзи, були видалені матриці для обробки і встановлені постійні матриці (фото 10). Протез встановили на беззубий альвеолярний гребінь і зачепили ретенційні елементи для підтвердження повної адаптації. Стабільність протеза перевірялася за допомогою пальцьового тиску в передньозадньому і косому напрямах. Пацієнта просили висунути язик, щоб переконатися, що протез не рухається або обертається. Пацієнту також було запропоновано закрити рот у положенні центральної оклюзії для підтвердження оклюзійної стабільності протеза.
Наприкінці лікування пацієнту були надані інструкції з користування протезом, включаючи введення, виведення, жування і догляд за ним. Він заявив, що дуже задоволений його остаточною формою і своїм зовнішнім виглядом.
Висновок
Правильна корекція знімних протезів з фіксацією на імплантатах є дуже важливим, але часто недооціненим завданням, що вимагає особливої уваги. Якісно зроблений протез починається з ідеального відбитку, а використання внутрішньоротового сканера може допомогти підвищити точність для пацієнтів з податливими м’якими тканинами, що демонструють рухомість. Щоб унеможливити надмірне зміщення під дією внутрішньоротових сил, збільшити термін експлуатації протеза і максимізувати інтервали, через які фіксуючі елементи підлягатимуть заміні, перед фіксацією ретенційних елементів і базису необхідно переконатися, що базис повністю адаптований до протезного ложа.
Автор: Майкл Д. Шерер
