Цифрові і аналогові рішення для побудови оклюзії, функціональної адаптації і чудової естетики
Тотальна реабілітація на імплантатах – одне з найскладніших клінічних завдань, що вимагає точної діагностики, цифрових методів планування і застосування сучасних підходів у протезуванні таких пацієнтів. У цьому клінічному прикладі хочу показати один з шляхів досягнення високого естетичного результату, покращення зовнішнього вигляду пацієнта із застосуванням «природоподібного» металокерамічного протеза на імплантатах і метод створення стабільної функціональної оклюзії з реєстрацією індивідуальних гнатологічних параметрів пацієнта.
Вік: 61 рік. Загальний анамнез: тенденція до підвищення цукру крові (предіабет II типу), корекція дієтою, скарги з боку шлунково-кишкового тракту.
Вихідна ситуація:
Скарги пацієнтки: естетичні проблеми, порушення жування, рухомість зубів, біль при накушуванні, запах з рота.
При обстеженні пацієнтки визначається наліт і зубні відкладення, запалення гіперемії і набряк, рухомість зубів, вторинна дислокація і нахил зубів. При зондуванні – патологічні пародонтальні кишені з відокремлюваним ексудатом.
Діагноз: Генералізований пародонтит. Часткова відсутність зубів.
План лікування
Верхня щелепа
Видалення зубів, установка 6 імплантатів, спрямована регенерація кісткової тканини, пластика м’яких тканин.
Тотальне протезування зубів верхньої щелепи металокерамічним протезом з опорою на 6 імплантатів, гвинтову фіксацію із застосуванням «мультіюніт» абатментів.
Нижня щелепа
Видалення зубів, часткова редукція альвеолярного гребеня, установка 6 імплантатів.
Тотальне протезування зубів нижньої щелепи акриловим протезом на титановій балці, гвинтова фіксація із застосуванням «мультіюніт» абатментів.
Етапи лікування
1) Планування хірургічного етапу
Вимірювання параметрів кістки:
Планування проведення імплантації:
Планування положення імплантатів проводили в програмі DentiQ Guide, система імплантатів Dentis SQ, хірургічний набір Dentis SQ Guide.
Зупинив вибір на системі імплантації SQ від південнокорейського виробника Dentis з низки причин:
- по-перше, завдяки своєму агресивному дизайну імплантати SQ ідеально підходять для негайного навантаження при протезуванні на 4 або 6 імплантатах – досягається максимальна первинна стабільність під час операції і після хірургічного втручання;
- по-друге, для імплантатів SQ створений повний навігаційний набір SQ Guide, в якому втілений ряд рішень, що роблять установку імплантатів через шаблон комфортною і ефективною;
- по-третє, при своїх відмінних якостях імплантати SQ економічніші за європейські і американські аналоги.
Отже, для верхньої і нижньої щелепи спланували і виготовили по два послідовні шаблони з додатковою фіксацією і позиціонуванням пінами.
2) Хірургічний етап – операція на верхній щелепі
Встановлено 6 імплантатів Dentis SQ у проекціях 1.3., 1.1, 2.1., 2.3. Імплантати 1.6. і 2.6. встановлені під кутом 30˚.
В день операції знятий відбиток для виготовлення тимчасового протеза ПММА на титановій балці. Для зняття відбитку використовували надрукований прототип протеза з отворами для відбиткових трансферів.
3) Хірургічний етап – нижня щелепа
Встановлено 6 імплантатів Dentis SQ у проекції 3.6., 3.5., 3.3., 4.3., 4.5., 4.6. Імплантати 3.5. і 4.5. під кутом для обходу ментальних отворів.
Для зняття відбитку в день операції використовували хірургічний шаблон.
На нижню щелепу виготовлений тимчасовий протез ПММА на титановій балці.
4) Етап – постійне протезування (через 6 місяців після операції)
Обстеження перед постійним протезуванням.
Під час обстеження пацієнтка пред’явила скарги на певну напругу і втому м’язів, дискомфорт при жуванні, кусання язика, складність при вимові деяких звуків.
При плануванні верхнього тимчасового протеза припустилися помилки – звуження верхнього зубного ряду в жувальному відділі (планування проводилося без нижнього зубного ряду!)
При клінічному обстеженні і аналізі фото пацієнтки визначалися ознаки зниження висоти нижньої третини обличчя, виникли сумніви в правильності кута нахилу центральних різців і достатньої підтримки верхньої губи.
Для визначення об’єктивних показників висоти нижньої третини обличчя, кута нахилу центральних різців окрім клінічного обстеження було зроблено ТРГ[1] і розрахунок параметрів за рентгенівським знімком.
Результати розрахунків:
- Недостатній кут нахилу центральних різців (кут SN Max1 = 94˚. норма 100-102˚., відстань NA до ріжучого краю Max1 = 2 мм, норма 4 мм.)
- Зниження висоти нижньої третини обличчя (кут Ans – Xi – Pm = 43 градуси, норма за Ricketts 47 градуса).
Зняття відбитків проводилося з використанням балки з Pattern resin, що сполучає відбиткові трансфери. Дуже важливо при знятті відбитку нижньої щелепи захопити ретромолярні простори!
Для визначення центрального співвідношення щелеп використовую спеціальні шаблони з різцевим упором і знімними магнітними вставками в жувальному відділі.
Шаблони для визначення ЦС щелеп:
Це дозволяє правильно позиціонувати нижню щелепу і використовувати віск «Aluwax» для реєстрації співвідношення щелеп.
Створення прототипів для сканування. Анатомічний принцип
Для створення орієнтирів (пресканів) при моделюванні в програмі 3Shape (Exocad) зубний технік робить постановку зубів нижньої щелепи за анатомічними орієнтирами з використанням артикулятора.
Така постановка дозволяє задати правильний кут нахилу зубів за кривою Шпеє, Вілсона.
Відповідно до нижнього зубного ряду відбувається моделювання верхніх жувальних зубів.
На цьому етапі вже розширили верхній зубний ряд і змінили кут нахилу центральних різців.
5) Етап – створення естетичних і функціональних прототипів протезів
Оцінка стану спокою та посмішки пацієнтки:
Використовуючи попереднє моделювання, відфрезерували прототипи майбутніх протезів з пластмаси ПММА.
Оцінили естетичні параметри, розмір і форму зубів, посмішку пацієнтки.
Провели корекцію прототипів у ротовій порожнині відповідно до функціональних рухів нижньої щелепи пацієнтки (протрузія, права і ліва латеротрузії).
Основне завдання – створити групову функцію при латеротрузійних рухах.
За спостереженнями, пацієнтам з тотальними протезами на імплантатах дуже складно координувати рухи нижньої щелепи і здійснювати іклове функціональне ведення!
Далі проводиться накладення лицьової дуги і реєстрація отриманих рухів силіконовими блоками для налаштування артикулятора в лабораторії.
Якщо на першому етапі спиралися на анатомічні параметри, то на цьому етапі отримали індивідуальні параметри пацієнтки для роботи в зуботехнічній лабораторії.
Створення постійних протезів. Злиття естетики і функції
Для досягнення високого естетичного результату використовуємо методику створення природоподібного протеза на імплантатах, тобто без штучних ясен.
Дуже важливо позиціонувати імплантати в положення, що дозволяє зробити вихід шахти гвинта на піднебінну або жувальну поверхні!
Впродовж перших 6 місяців пацієнтці проводяться корекції протеза для створення профілю прорізування та прилягання штучних зубів до ясен.
Верхня щелепа зі встановленими імплантатами перед остаточним протезуванням:
На нижній щелепі віддали перевагу створенню акрилового протеза на титановій балці.
Такий протез дозволяє трохи амортизувати оклюзійне навантаження, має хорошу можливість до самокорекції. У більшості випадків атрофія на нижній щелепі, особливо в жувальному відділі, більш виражена і її складно коригувати. Створення штучних рожевих ясен дозволяє розв’язати цю проблему.
Остаточний результат протезування
Перевірка функціональних рухів
Висновок
Тотальна реабілітація на імплантатах одне з найскладніших клінічних завдань, що вимагає концентрації стоматологічних знань і практичних навичок. Довгий термін служби конструкції забезпечується властивостями імплантатів SQ і цифровим плануванням їх розташування. Проте особливу увагу хочу приділити і створенню стабільної функціональної оклюзії, що в практиці є непростим завданням для стоматолога і зубного техніка, що вимагає нині поєднання аналогових і цифрових підходів. Сподіваюся, що розвиток цифрової стоматології дозволить вирішувати ці завдання простіше і швидше!
Автор: Хегай Ігор Григорович, Кандидат медичних наук, лікар-стоматолог
[1] Телерентгенографія (скорочено ТРГ) – це оглядовий знімок черепа в прямій і бічній проекції.
